وضعیت قرمز بیمارستان ها در دوران اوج کرونا

علی جعفریان، با اشاره به مشکلات و چالش‌های ایجاد شده در حوزه پیوند عضو در شرایط بحران کرونا در کشور گفت: در شرایط کرونایی از دو جهت برای پیوند دچار مشکل هستیم؛ یکی از جهت دهنده عضو است زیرا میزان اهدا کاهش یافته است. باید توجه کرد که مرگ مغزی اتفاقی است که به طور ثابت رخ می‌دهد که البته خوشبختانه در کشور نسبت تصادفات به سایر علل مرگ مغزی دائم در حال کاهش است به طوری که یک زمانی ۸۵ درصد دهنده‌های عضو در کشور تصادفی بودند ‌اما اکنون نزدیک ۷۰ تا ۷۵ درصدشان به دلیل سکته مغزی دچار مرگ مغزی می‌شوند و مرگ مغزی ناشی از تصادف و حوادث و ضربه به سر به طور مرتب در حال کاهش است بنابراین علت عمده مرگ مغزی در موارد اهدای عضو، عمدتا افرادی هستند که دچار خونریزی‌های داخل مغز و سکته مغزی شده و یا تومورهای مغزی داشته‌اند بنابراین عدد مرگ مغزی در کشور تقریبا ثابت است.

چالش اهدای عضو در روزهای کرونایی

وی افزود: مشکلی که درحال‌حاضر و در دوران کرونا ایجاد شده، این است که میزان اهدا کاهش یافته است، نه اینکه مرگ مغزی کاهش پیدا کند اما از آنجایی که بیمارستان‌ها درگیر کرونا هستند و امکانات درمانی‌شان برای مبتلایان به کرونا مورد استفاده قرار می‌گیرد، بنابراین کسانی که دچار مرگ مغزی می‌شوند، اولا کمتر امکان اهدای عضو را دارند و ثانیا برخی از افراد مرگ مغزی هم که به اهدای عضو می‌رسند، خودشان دارای درگیری کرونا هستند و قابلیت اهدا از آنان هم وجود ندارد.

کاهش ۶۰ درصدی اهدای عضو در نیمه اول امسال

جعفریان ادامه داد: طبق آماری که از مرکز مدیریت بیماری‌های خاص و پیوند اعضاء وزارت بهداشت گرفتم، میزان اهدای برای کل اعضا در نیمه اول امسال حدود ۶۰ درصد کاهش یافته است. یعنی اگر قرار بود سالیانه ۱۰۰ پیوند عضو انجام دهیم، ‌در شرایط فعلی می‌توانیم تنها ۴۰ پیوند بزنیم. این عدد در کل کشور برای پیوند کبد هم بیش از ۵۰ درصد کاهش داشته است. در شش ماه اول امسال در تهران ۱۰۴ پیوند کبد داشتیم، در حالی که در شرایط نرمال باید نزدیک ۲۰۰ مورد پیوند کبد باشد بنابراین یک مشکل از سمت دهنده است که میزان اهدای عضو از مرگ مغزی کاهش یافته است که دلایل متعددی دارد. به طوری که هم میزان اهدای عضو کاهش می‌یابد و هم از آنجایی که بیمارستان‌ها شلوغ و آی‌سی‌یوها درگیر مبتلایان به کرونا هستند، میزان رسیدگی به بیمار مرگ مغزی و حفظ آن برای رسیدن به اهدای عضو نیز کم می‌شود.

رئیس بخش پیوند بیمارستان امام خمینی (ره) اضافه کرد: در مناطقی که کرونا شدت دارد و وضعیت قرمز است که درحال‌حاضر عمده مناطق کشور این وضعیت را دارند، امکان اهدای عضو وجود ندارد و احتمال مثبت بودن تست کرونا در دهنده عضو نیز بسیار زیاد است بنابراین درحال‌حاضر میزان اهداکننده مرگ مغزی‌مان کمتر از نصف سال گذشته است.

وی همچنین گفت: از طرفی گیرنده‌های عضو نیز بدحال‌تر می‌شوند. زمان انتظار پیوند در سال ۱۳۹۸ به طور متوسط زیر سه ماه بود یعنی کسی که وارد لیست انتظار بیمارستان امام خمینی می‌شد در کمتر از سه ماه تحت عمل جراحی پیوند کبد قرار می‌گرفت اما درحال‌حاضر زمان انتظار پیوند بیش از شش ماه است. این بدین معناست که فقط بیماران بدحال‌تر امکان پیوند عضو پیدا می‌کنند. به عبارتی بیمارانی که وضعیت بهتری دارند و اگر پیوند شوند، نتیجه بهتری می‌گیرند، نمی‌توانند پیوند شوند زیرا بیماران بدحال در انتظار مانده‌اند و باید بیمارانی که وضعیت بدتری دارند را پیوند کنیم. حال از طرفی می‌بینیم که بسیاری از اوقات گیرنده‌های عضو هم به کرونا مبتلا هستند. بر این اساس بیمار نیاز به پیوند دارد اما نمی‌توانیم عمل پیوند عضو را برایش انجام دهیم زیرا به کرونا مبتلاست.

احتمال افزایش مرگ و میر بیماران پیوندی

جعفریان ادامه داد: هر چه بیماران بدحال‌تر را پیوند کنیم، احتمال مرگ و میر در آنان بیشتر است. این اتفاقی است که طی شش ماه گذشته رخ داده است به طوری که میزان مرگ و میر بالاتر از میزان معمول است. باید توجه کرد که درحال‌حاضر با دو نوع افزایش مرگ و میر در حوزه پیوند عضو مواجهیم؛ یک افزایش مرگ و میر در لیست انتظار پیوند داریم یعنی در بیمارستان امام خمینی تا آخر شهریور ماه ۲۶ نفر در لیست انتظارمان و قبل از پیوند فوت شدند. در عین حال میزان مرگ و میر بعد از پیوند عضو هم افزایش می‌یابد چراکه بیماران بدحال هستند و در شرایط بدی پیوند می‌شوند. اغلب بیمارانی که درحال‌حاضر آنها را پیوند می‌کنیم، به جای اینکه از خانه فراخوان کنیم تا به بیمارستان بیایند، بیماران بسیار بدحالی هستند که در بیمارستان بستری شده‌اند؛ بیمارانی با عوارض نارسایی کبد، شرایط عمومی بسیار بد و زمینه عفونت بیمارستانی که در اایشان وجود دارد. در عین حال برخی از این بیماران به کرونا هم مبتلا هستند که قبل از پیوند مشخص نمی‌شود و بعد از انجام پیوند خودش را نشان می‌دهد.

وی با بیان اینکه در شش ماه گذشته هشت بیمار داشتیم که به کرونا مبتلا بوده‌ و پیوند شده‌اند، اظهار کرد: شرایط این بیماران بسیار بد بود و بدون انجام پیوند، قطعا فوت می‌کردند البته خوشبختانه از این هشت بیمار شش نفرشان زنده ماندند. دو مورد از این بیماران کودک و کرونا مثبت بودند، اما از آنجایی که با نارسایی حاد کبدی آمدند و شانسی برای زنده ماندن نداشتند، گروه پیوند پذیرفت که این ریسک را انجام بدهد و خوشبختانه زنده ماندند. مقاله این اقدام هم ارسال شده است و نمی‌دانیم مجلات خارجی بپذیرند یا خیر.

رئیس بخش پیوند کبد بیمارستان امام خمینی(ره) با بیان این نکته که ما هر چه در شرایط بدتر و بعد از بستری طولانی و انتقال بیمار مبتلا به نارسایی کبد به آی‌سی‌یو، بیمار را پیوند کنیم، نتیجه پرریسک‌تر خواهد بود، گفت: این بیماران در ریسک عفونت‌های شدید بعد از عمل قرار دارند و اغلب آنان هم به همین دلیل فوت می‌کنند. بر این اساس پیوند مشکل ندارد بلکه عفونت‌های شدید منجر به از بین رفتن این بیماران می‌شود.

بیمارستان‌ها زیر بار کرونا و مرگ و میرهای مخفی کرونا

جعفریان با بیان این مشکلات در زمینه دهنده و گیرنده پیوند کبد گفت: اکنون بیمارستان‌ها زیر بار کرونا قرار دارند و شرایط بیمارستان‌ عادی نیست و نمی‌تواند روال عادی خودش را طی کند. پرسنل به ویروس کرونا مبتلا می‌شوند و باید از گردش کار و روند شیفت‌ها به طور مرتب خارج شوند حتی طی چند ماه گذشته در برخی روزها در بیمارستان امام خمینی (ره) ۱۵۰ نفر از پرسنل‌مان مرخصی استعلاجی بودند بنابراین ظرفیت بیمارستان‌ها هم محدود است و مجموع این عوامل باعث می‌شود که ما یک مرگ و میر مخفی ناشی از کرونا داشته باشیم به طوری که این اتفاق برای همه بیماران پیوندی، بیماران مبتلا به سرطان و... ممکن است، رخ دهد. این موارد از جمله هزینه‌های مخفی کرونا است که میزان آن قابل توجه است، هم از جهت جانی و تعداد مرگ و میر و هم از نظر هزینه‌های مادی که صرف می‌شود.

رئیس بخش پیوند کبد بیمارستان امام خمینی(ره) با بیان اینکه دو نوع لیست انتظار پیوند کبد داریم، گفت: بیش از ۲۰۰ نفر در لیست انتظار پیوند کبد بیمارستان امام خمینی در سامانه وزارت بهداشت ثبت شده‌اند اما از بین آنان ۸۶ بیمار در اولویت اول هستند که باید هرچه سریع‌تر پیوند شوند و مطمئنا کبد به اندازه همه آنان وجود ندارد. یکی از راهکارهایمان این است که از دهنده زنده فامیل پیوند بزنیم که آن هم در شرایط کرونا کار بی‌خطری نیست زیرا دهنده زنده هم علاوه بر همه شرایطی که باید داشته باشد، در ریسک کرونا هم قرار می‌گیرد.

وی تاکید کرد: در حوزه پیوند کبد می‌توان از دهنده زنده فامیل نیز استفاده کرد به طوری که قسمتی از کبد را بر می‌داریم و پیوند می‌کنیم. حال پیش از شرایط بحران کرونا، در موارد بسیار معدودی این اقدام را انجام می‌دادیم که آن هم عموما برای کودکان بود اما درحال‌حاضر برای برخی بزرگسالان هم که شرایط خوبی ندارند، مجبوریم این پیشنهاد را به خانواده‌هایشان بدهیم. چاره‌ای هم نداریم. بر این اساس به‌تدریج ناچار می‌شویم که برای برخی از بیماران پیوندی، فقط از دهنده زنده استفاده کنیم.

چگونه مرگ‌های پنهان کرونا را کاهش دهیم؟

جعفریان در ادامه درباره راه‌حل کاهش مرگ و میرهای غیر مستقیم و پنهان کرونا گفت: راه اصلی این است که خداوند به بشر لطفی کند و این بیماری را متوقف کند و یا مرگ و میرش را کاهش دهد البته معمولا خداوند هر کاری را از مجرا و اسباب خودش انجام می‌دهد. راه دوم این است که کرونا درمان یا واکسن پیدا کند که این اتفاق در کوتاه مدت حتما محقق نمی‌شود و امسال دارو یا واکسنی که قابل استفاده عمومی باشد، به‌دست نمی‌آید بنابراین تنها راه‌حل این است که مراقبت کنیم تا فشار از روی سیستم درمانی برداشته شود. در جامعه نباید پیک بیماری داشته باشیم. باید یک جریان ثابت و با تعداد پایین داشته باشیم که سیستم درمانی بتواند پاسخگو باشد. هم باید مدیریت خوب باشد و سازکارها به گونه‌ای باشد که بتوان پروتکل‌ها را رعایت کرد و هم مردم رعایت کنند.

وی با بیان اینکه در همه دنیا تقریبا ثابت شده است که تعطیلی کامل قابل انجام نیست و آثار اقتصادی، اجتماعی و روانی دارد، اظهارکرد: حالا باید تا جای ممکن خدمات را از راه دور ارائه دهیم و افراد با ‌ریسک بالا کمترین تماس را با عوامل خطر داشته باشند. اخیرا در یک شب بیمارستان امام خمینی، بین ۴۰ تا ۵۰ بیمار مبتلا به کرونا را بستری کرده است. قطعا سیستم درمانی نمی‌تواند به این حجم از مراجعه سرویس بسیار خوبی ارائه دهد.

کاهش مرگ و میر با مراقبت ویژه واقعی

جعفریان تاکیدکرد: هیچ درمان قطعی برای بیماری کووید-۱۹ وجود ندارد و این موضوع در مطالعه بزرگ سازمان جهانی بهداشت نیز تأیید شده است. تنها راه درمان برای بیماران بدحال مراقبت بسیار بسیار پیشرفته است. هیچ یک از داروهایی که این همه بر سر آنها بحث می‌شود، منجر به کاهش مرگ و میر مبتلایان به کرونا نمی‌شود. شاید برخی از آنها در مواردی که بیماری شدید نیست، طول بیماری را کاهش ‌دهد. کاهش مرگ و میر فقط با مراقبت ویژه واقعی به‌دست می‌آید که مهم‌ترین قسمت آن نیروی انسانی است یعنی کادر درمانی که باید از بیمار مراقبت کند و فرآیندهای درمان را انجام دهد که کار بسیار سختی است که متخصصان بیهوشی، عفونی و ریه و داخلی در کنار پرستاران ورزیده و سایر نیروهای آموزش دیده با آن درگیر هستند. گاهی یک بیمار پنج نفر کادر درمانی نیاز دارد. سیستم درمانی ما در این حجم نیروی کارآزموده ندارد.

وی اضافه کرد: در این شرایط اگر می‌خواهیم میزان مرگ و میر ناشی از کرونا کاهش یابد، اگر نتوانیم گسترش بیماری را با شناسایی سریع و ایزوله کردن افراد مبتلا کنترل کنیم، باید کاری کنیم که تعداد بیماران بدحال در حد سقف ظرفیت درمانی کشور باشد. مسیر اول مستلزم افزایش تعداد تست، شناسایی افراد مبتلا و ایزوله کردن آنان است و افراد در تماس با بیماران نیز باید تست و ایزوله شوند. در این صورت بیماری را محدود نگه می‌داریم. متاسفانه به نظر می‌آید نه می‌توانیم تا حد زیادی تست انجام دهیم و نه در ایزولاسیون قوی عمل می‌کنیم بنابراین باید ناچار هستیم بیماری را در حدی کنترل کنیم که از ظرفیت درمانی کشور بالاتر نرود وگرنه همان اتفاقی می‌افتد که در بسیاری از کشورها رخ داد و مجبور شدند بیماران را در روی حیاط و صندلی و کنار خیابان بخوابانند. این موضوع تعارف بردار نیست. بالاخره ما در بیمارستانی مانند امام خمینی همزمان به ۱۰۰۰ نفر که اکسیژن نمی‌دادیم. همه تخت‌ها اکسیژن دارد اما همه آنها فعال نبوده است. در یک بخش که ۲۰ تا ۳۰ بیمار بستری بودند، دو نفر هم اکسیژن دریافت می‌کرده‌اند. حال در همان بخش ما ۳۰ بیمار خواباندیم و همه هم به اکسیژن نیاز دارند. معلوم است که سیستم پاسخگو نخواهد بود.

تخت ICU فقط ونتیلاتور نیست

وی با بیان اینکه ظرفیت درمانی ما سقف مشخصی دارد، گفت: تا زمانی که زیر آن سقف باشیم، می‌توانیم سرویس مناسب داشته باشیم؛ به شرطی که نیروی حرفه‌ای کافی داشته باشیم. بارها هم اعلام کردم که سیستم مناسب یا‌ای سی یو، فقط دستگاه ونتیلاتور نیست بلکه افرادی هستند که از این تجهیزات به خوبی استفاده کنند. این ظرفیت محدود است و سقف دارد بنابراین مسئولان و مردم باید هر کدام وظایف خودشان را انجام دهند و به گونه‌ای عمل کنند که از سقف تحمل سیستم درمانی خارج نشویم. درحال‌حاضر از این سقف خارج شده‌ایم و علامت آن افزایش مرگ و میر نسبت به اسفند و فروردین ماه گذشته است.

جعفریان ادامه داد: هرکجا مشاهده کردید که میزان مرگ و میر ناشی از کرونا از متوسط بین‌المللی بالاتر رفت، بدانید که از سقف توانایی سیستم درمانی گذشته‌ایم زیرا مرگ و میر ناشی از کرونا در بسیاری از موارد قابل پیشگیری است. حال اگر نمی‌توانیم پیشگیری کنیم، یعنی از سقف و تحمل سیستم درمان خارج شدیم.

وضعیت فراتر از قرمز در تهران

وی درباره وضعیت شیوع کرونا در تهران گفت: تهران وضعیت بسیار بدی دارد و حتی تا ۱۰۰۰ مورد بستری جدید هم در یک شب داشته‌ایم که بسیار زیاد است. این یعنی اینکه ما از وضعیت قرمز هم وضعیت بدتری داریم. حال اگر از هر ۱۰ بیمار مبتلا به کرونا، دو نفرشان نیاز به‌ای سی یو داشته باشند، به این معنی است که ۱۰۰۰ بیمار بستری جدید، ۲۰۰ تخت‌ای سی یو نیاز دارند. باید یادمان باشد که سایر بیماری‌ها هم متوقف نشدند. بسیاری از بیماران دیگر هم نیازمند‌ای سی یو هستند که برایشان‌ای سی یو وجود ندارد.

مراجعات کرونایی نباید از سقف توانایی سیستم درمانی فراتر رود

جعفریان با بیان اینکه امیدوارم از سقف توانایی سیستم درمان بالاتر نرویم، اظهار کرد: بالاخره انتظار بحق مردم از سیستم بهداشت و درمان این است که بتواند سرویس ارائه دهد و واقعیت این است که می‌تواند به خوبی سرویس ارائه دهد اما به شرطی که مراجعات از سقف توانایی سیستم درمان بالاتر نرود. در عین حال آی‌سی‌یو هم چیزی نیست که آن را یک شبه درست کنیم بلکه تخت‌ای سی یو به پرسنل ورزیده، متخصص ورزیده و مشاور در دسترس نیاز دارد و ساختاری شناخته شده است.‌ای سی یو فقط ونتیلاتور نیست و باید بتواند سرویس مناسب ارائه دهد. عملا در کشورهای دیگر هم این اتفاق رخ داد و کمبودها نمایان شد.

کاهش حساسیت نسبت به مرگ‌های کرونایی

وی تاکید کرد: یک مسئله این است که به نظر می‌آید حساسیت همه نسبت به مرگ و میر ناشی از کرونا کاهش یافته و به یک اتفاق روزمره بدل شده است. گویا مرگ‌های ۳۰۰ تایی در روز عادی شده است و دیگر عجیب نیست در حالی که نباید عادی شود. کسانی که فوت می‌کنند، عزیزان ما هستند. در مقطعی سیاستگذاران هم مقداری قضیه را ساده گرفتند و نتیجه آن را هم داریم می‌بینیم. ما در پیک اول در کنترل بیماری خوب عمل کردیم اما اکنون وضعیت بد شده است.

جعفریان با بیان اینکه در این شرایط کادر درمانی هم فرسوده می‌شود، گفت: اگر بحران یک هفته یا ۱۰ روز باشد، قابل حل است اما وقتی دو سال طول می‌کشد، دیگر افراد نمی‌توانند مانند روز اول انرژی بگذارند. خستگی فیزیکی، جسمی، روانی، از دست دادن عزیزان و... همه افراد و کادر درمان را خسته می‌کند. کادر بهداشت و درمان که نمی‌توانند دورکاری کنند، باید سرکارشان حضور داشته باشند، اما کسانی که می‌توانند دورکاری نمی‌کنند. اگر اکنون کار اداری داشته باشید تا زمانی که مراجعه حضوری نکنید، کار انجام نمی‌شود و چنین شرایطی در زمان بحران درست نیست. این‌ها واقعیت‌هایی است که با آن مواجهیم.

"کرونا" فقط مربوط به وزارت بهداشت نیست

رئیس بخش پیوند بیمارستان امام خمینی (ره) با بیان اینکه بحث مدیریت کرونا فقط مربوط به وزارت بهداشت نیست، بلکه فراتر از ماهیت وزارت بهداشت است، گفت: همانطور که می‌بینیم پاندمی را سازمان جهانی بهداشت اعلام نمی‌کند، بلکه سازمان ملل متحد اعلام می‌کند. درباره وزارت بهداشت هم همین موضوع صدق می‌کند. مدیریتی که وزارت بهداشت می‌تواند انجام دهد، این است که در سیستم بهداشت و درمان اقدامات لازم را انجام دهد که ممکن است محل نقد هم باشد اما ماهیت کنترل بیماری در جامعه اصلا در اختیار وزارت بهداشت نیست. زیرا ابزارش را ندارد.

جعفریان در پایان تاکید کرد: همه باید کمک کنند. تشکیل ستاد مقابله با کرونا قدمی مثبت بوده است اما همه مردم و مسئولان باید به این موضوع توجه کنند که روزانه بیش از ۳۰۰ کشته داریم. مانند سایر موارد که باید از دستاوردهای بین‌المللی استفاده درست کرد، اینجا هم باید به نتایج موفق توجه کنیم و از توصیه‌های بین‌المللی تبعیت کنیم. همه گیری کرونا بین کشور اسلامی و غیر اسلامی، فقیر و غنی، بزرگ و کوچک تفاوت ذاتی ندارد بلکه رفتار کشورها است که نتیجه برخورد با آن را تعیین می‌کند کمااینکه مشاهده می‌کنیم کشورهای شرق آسیا به مراتب بهتر از اروپا و قاره امریکا عمل کرده‌اند. شکی نیست که محدودیت‌های اقتصادی و عوارض تحریم در نتایج اقدامات ما تأثیر خواهد داشت اما اگر از آنچه در اختیار خودمان است درست استفاده کنیم، حتما نتایج بهتری خواهیم گرفت و آن اصول مدیریت و رهبری در بحران است.