SMA بزرگسالان چیست؟ / قیمت های نجومی برای این بیماری ژنتیکی

بیماری Spinal Muscular Atrophy SMA یک گروه از اختلالات ماهیچه‌ای عصبی است که با تحلیل نورون‌های حرکتی نخاع همراه بوده و سبب ضعف عضلانی خواهد شد. این بیماری دومین بیماری شایع بخصوص در دوران کودکی  و نوروواسکولار است. ضمناً SMA  شایع‌ترین بیماری ارثی و کشنده دوران شیرخوارگی و اوایل تولد بعد از بیماریCP (فلج مغزی) است. عامل آن اتوزمال مغلوب یا اتوزمال SP که ژن آن در  ۹۵ درصد مواقع  روی کروموزوم ۵ است. حذف ژن  SMNIبخصوص حذف اگزول ۷  SMNI یا (ژن بقای نورون عصبی) در ۹۵ درصد موارد اگزون ۷ حذف شود و باعث تحلیل  سلولهای شاخ قدامی نخاع می‌شود. در اکثر این بیماران ژن (SMA1) متحمل حذف شدگی در اگزون‌های ۷ و یا ۸ گردیده است.

افراد مشکوک به بیماری SMA بعد از تشخیص کلینیکی و آزمایشگاهی توسط متخصصین مغز و اعصاب جهت مطالعه مولکولی ارجاع داده شده و پس از استخراج DNA از خون مبتلایان حذف شدگی اگزونهای ۷ و ۸ ژن SMNI با استفاده از تکنیک PCR-RFLP مورد بررسی قرار گرفت. پیرامون این بیماری و راه‌های درمان آن در کودکی و  بزرگسالی گفتگویی با یک متخصص مغز و اعصاب اطفال داشتیم که مشروح این گفتگو را در ادامه می‌خوانید.

محمود رضا اشرفی فوق تخصص مغز و اعصاب اطفال، در گفتگو با خبرنگار گسترش نیوز، در خصوص علائم این بیماری ژنتیکی گفت:  شدت علائم بیماران sma   بر اساس این کپی نامبر ای ژن ۲ متفاوت می‌شود. مثلاً اگر دوتا کپی از این ژن را داشته باشند بازمانی که ۸ تا کپی از این ژن رادارند شدت علائم کمتر می‌شود. یعنی هر چه تعداد کپی نامبر ژن‌های smn2  بیشتر باشد شدت علائم ضعیف‌تر خواهد بود.  علتش این است که smn2 می‌تواند پروتئین فانکشنالی که باعث بقای نورون شاخ‌های قدامی نخاعی  می‌شود را تولید کند. به تعبیر دیگر بیمارانی که در ۹۵درصد موارد اگزون ۷ SMNI  هضم شده است. ژن SMNI پروتئینی را تولید می‌کند  که وقتی‌که این ژن وجود داشته باشد فرد نرمال است. این پروتئین به حد کافی تولید می‌شود و علامتی ندارد اما وقتی ژن SMNI حذف می‌شود تولید این پروتئین در ۹۰مواقع  متوقف می‌شود چون SMN2 بسیار شبیه SMNI  است و اگر خیلی تلاش کند فقط می‌تواند ۱۰٪ پروتئین مؤثر تولید کند.

انواع تیپ‌های بیماری SMA 

اشرفی اظهار کرد: این بیماری از لحاظ کلینیکی دارای چهار تیپ مختلف است. در تیپ یک (Werdnig-Hoffmann) که شدیدترین تیپ شایع‌ترین اختلال اتو زومی مغلوب در دنیا است، سن بروز علائم کلینیکی از تولد نورون‌های حرکتی شاخ قدامی نخاع و پایه مغز تحلیل رفته تا شش‌ماهگی است. در دوران جنینی جنین‌های مبتلا به بیماری دارای  حرکت نسبتاً کمی در مقایسه با جنین‌های نرمال هستند. نوزاد مبتلا قادر به‌ غلت خوردن و نشستن نبوده و شاید به‌سختی بتواند گردن بگیرد و معمولاً به دلیل مشکلات تنفسی قبل از سن دوسالگی فوت می‌شوند. اگر تولید این ژن‌ها در ۶-۱۸  ماهگی باشد  تایپ ۲ این بیماری که شکل حد واسط بیماری است، این نوزادان مبتلا به تنهایی قادر به نشستن است ولی برای راه رفتن نیاز به کمک دارند.

وی افزود: از ۱۸ ماهگی به بالا تایپ ۳ بالغین هم فرم تایپ ۴ آن هست که معمولاً بالای ده سال و در برخی  کتب نوشته‌شده در بالای ۲۰-۳۰ سالگی علامت‌دار می‌شوند. نوع ۳ و ۴ آن را واکر میگویند این‌ها قدرت راه رفتن را دارند و البته به‌مرور این قدرت کاهش‌ یافته و منجر به نشستن فرد روی ویلچیر شود.  

این بیماری از زمان جنینی قابل‌تشخیص است

این متخصص مغز و اعصاب اطفال در ادامه گفت:  این بیماری در زمان بارداری مادر و آزمایش مایع امنیوتیک قابل‌تشخیص است و با بررسی این ژن SMN1 قابل‌تشخیص است اما زمان بروز علائم بیماری از زمان تولد تا حدود ۳۰ سالگی است. در تشخیص فرم بالغین مهم‌ترین علامت این است که فرد که راه می‌رود احساس ضعف در عضلات بخصوص عضلات ران و بازوهای خود می‌کند. احتمال اینکه این بیماری با بیماری‌های عضلانی نیز اشتباه گرفته شود حتی وجود دارد مثل بیماری دیستروفی عضلات دوشن  و دیستروفی عضلانی بکر  و ...

اشرفی در خصوص تشخیص این بیماری گفت: هنگام مراجعه ضعف عضلات پروکسیمال  آزمایش خون  آنزیم  عضلانی گرفته می‌شود و اگر مشکلی وجود  داشت یعنی بالاتر از چند هزار بود این تشخیص به نفع بیماری‌های دیستروفی عضلانی بر خواهد گشت. اگر آنزیم خیلی بالا نباشد نوار عصب عضله کمک‌کننده تشخیص است. تشخیص قطعی آن با درخواست آزمایش ژنتیک است. اینکه از چه نوعی هم هست را در آزمایش ژنتیک می‌توان مشخص کرد.

درمان دارویی بیماری sma

وی در ادامه صحبت‌های خود با روش‌های درمان این بیماری اشاره کرد و گفت: روش‌های درمانی برای کاهش تحلیل رفتن عضلات شامل روش‌های فیزیوتراپی است. از نظر دارویی هم دو دارو مورد تائید FDAامریکا و EMA معتبر اروپایی است. جز درمان‌های تائید شده بیماران است که باید تا آخر عمر دریافت شود. داروی اول شربت خوراکی است بنام ردپیسیلام و یک نوع دیگر داروی تزریقی است که باید درفضای کلینیکال تزریق شود بنام اسپینرازا  این دو دارو برای بیمارانی که تعداد کپی نامبر آن‌ها کمتر از ۴ باشد توصیه می‌شود. این داروها برای افرادی که تعداد کپی نامبر آن‌ها از ۴ بیشتر باشد درواقع برای بیماران تایپ یک‌دو و سه تعلق خواهد گرفت. این درمان به آن‌ها تعلق نمی‌گیرد و برای تعداد بالاتر کپی نامبرها کارساز نیست چراکه هزینه تهیه این داروها هم بسیار بالا است.  

این پزشک نورولوژی اطفال ادامه داد: از عوارض این بیماری انحراف ستون فقرات است و دریافت دارو به شکل تزریقی برای آن‌ها سخت است و مجبور هستند خوراکی را دریافت کنند. که بیشتر در بیماران تایپ ۲ می‌شود. اما روش درمان دارویی بستگی به بیماران و تشخیص پزشک دارد.

میانگین طول عمر افراد مبتلا

اشرفی در خصوص اینکه طول عمر این بیماران گفت: تایپ یک که زیر ۶ ماهگی شروع می‌شود بدون درمان تا زیر دوسالگی است. تایپ دو بستگی به میزان انحراف ستون فقرات دارد چراکه باعث می‌شود کار ریه‌ها مختل شود و به همین خاطر طول عمر این بیماران تا ۲۰-۲۵ سالگی  است اما نوع ۳ و ۴ طول عمر طبیعی دارند. حتی ممکن است با واکر و ویلچر حرکت کنند. این بیماری جز بیماری‌های نادر شناخته می‌شود به دلیل اینکه شیوع آن‌ یک در ده هزار است. میزان شیوع آن در بین دختران و پسران به یک میزان است.

وی درباره دسترسی این بیماران به داروها توضیح داد:  طبق پروتکلی که توسط کمیته علمی داده بیماران زیر ده سال هستند تأمین داروهایشان انجام‌شده است و تا پایان سال داروها وجود دارد. درخواست بیماران بالای ده سال که همان تایپ ۲و۳  که تعداد کپی نامبر آن‌ها زیر۴  است باید دارو تعلق گیرد که وزاتخانه بر اساس بودجه و سیاست خودش باید تصمیم درستی بگیرد اما ازنظر علمی تمامی بیماران در هر سنی با هر تعداد کپی نامبر  مبتلا باید دارو را دریافت کنند چون فردی که روی واکر، ممکن است توانایی‌اش کاهش‌یافته و بروی صندلی چرخ‌دار بیافتند. با بیشتر شدن انحراف ستون فقرات حتی ممکن است طول عمرشان کاهش یابد. تایپ یک هم اگر زیر دوسالگی دارو را دریافت نشود فوت خواهد شد.

لزوم انجام ازمایشات ژنتیکی تشخیصی

این پزشک نورولوژی اطفال گفت: با توجه به هزینه‌های سنگین تشخیص و درمان این بیماری که شامل  داروهای گران و در زیر دو سال ژن‌درمانی است. در کشور ما به علت اینکه ازدواج فامیلی زیادی دارد توصیه داریم که پیشگیری قبل از تولد انجام شود توصیه من این است که زوج‌هایی که قصد بارداری دارند مثل تالاسمی که آزمایش‌های ژنتیکی لازم را انجام می‌دهند باید آزمایش دهند برای اینکه احیاناً ناقل این بیماری نباشند. به علت اینکه شیوع این بیماری بسیار زیاد است یعنی از هر ۴۰نفر یکی ناقل این بیماری است احتمال ابتلا زیاد است. به علت هزینه‌های دارویی بسیار سنگینی دارند و خودشان توان پرداخت را ندارند هزینه‌های بسیاری را متوجه دولت خواهند کرد.  در صورت ابتلا نوزاد درمان زودرس نیز می‌تواند کمک بیشتری کند تا زمانی که بیمار مبتلابه انحراف ستون فقرات و مشکلات عدیده‌ای شده باشد.

اشرفی در پایان خاطر نشان کرد: با شدت عسر و حرجی که  برای خانواده هاایجاد می‌کند  اگر در زمان قانونی برای انجام سقط باشد توصیه ما این است سقط شود اگر این بیماری اثبات‌شده باشد. ضمناً این پدر و مادر با این تشخیص احتمال اینکه بچه‌های بعدی هم دچار شوند بسیار زیاد وجود خواهد داشت. بنابراین با غربالگری درست و انجام آزمایش‌های پیش از بارداری از بروز این بیماری پیشگیری کنیم.

کلام پایانی

مصرف  دارو به صورت خوراکی یا تزریقی برای بیماران SMA بر اساس وزن و تایپ بیمار مشخص خواهد شد. نوع تزریقی آن داروی بنام اسپینرازا که هزینه ان بصورت آزاد  حدود ۹۰ میلیون تومان است. پزشک چهار دوز اولیه این دارو را در عرض ۲ ماه تزریق می‌کند. سپس دوز نگهدارنده این دارو هر ۴ ماه یکبار تزریق می‌شود. برای یکسال درمان این بیماران حدود ۷۰۰ میلیون تومان هزینه خواهد داشت. نوع خوراکی هم بنام ریسیدیپلام بصورت شربت است که نیاز به مصرف روزانه دارد و بستگی به وزن بیمار مصرف این مقدار متفاوت خواهد بود اما تخمینی میتوان گفت نیاز به مصرف دو شربت در ماه دارند که قیمت هر شربت تقریبا ۱۰ میلیون تومان است و مصرف یک سال داروی این بیماران حدود ۱۲۰ میلیون تومان خواهد شد.