مزایا و معیاب بیمه تکمیلی / در این شرایط هزینه نکنید

بیمه های تکمیلی نوعی از بیمه‌هایی هستند که بحث درمان و حوزه‌های مربوطه را حمایت خواهند کرد. برای برقراری این نوع بیمه شما معمولا  باید یک بیمه پایه داشته باشید. بیمه پایه در واقع پوشش برخی از هزینه‌های درمانی پایه توسط دولت است. شهروندان هر کشور با توجه به سیاست‌های بهداشتی و درمانی آن کشور، تا حدی تحت پوشش بیمه پایه قرار می‌گیرند. در حال حاضر شاید مهم‌ترین سازمان ارائه دهنده بیمه پایه در ایران، سازمان بیمه تامین اجتماعی باشد. علاوه بر بیمه تامین اجتماعی، انواع دیگری از بیمه پایه نیز وجود دارد. بیمه سلامت (بیمه خدمات درمانی سابق)، بیمه نیروهای مسلح، بیمه کمیته امداد، بیمه کارمندان بانک‌ها و بیمه کارمندان صنعت نفت از جمله بیمه‌های مردم ایران است.

بیمه تکمیلی گروهی یا انفرادی

برای برقراری بیمه تکمیلی اگر به‌ صورت گروهی اقدام کنید به صرفه خواهد بود.  ضمن اینکه  نباید زیر ۵۰ نفر باشید و یک بیمه شده اصلی می‌تواند افراد تحت تکفل خویش را نیز بیمه نماید. فرزند، همسر و پدر و مادر افرادی هستند که فرد بیمه شده اصلی می‌تواند آنها را تحت تکفل خویش بیمه تکمیلی نماید. میزان تعرفه پرداختی برای افراد تحت تکفل نیز همانند فرد اصلی است.

اگر شخصی بخواهد به‌صورت انفرادی اقدام نماید تعداد محدودی از شرکت‌ها  هستند که این خدمات را ارایه خواهند داد. باتوجه به ضرایب تعهدی و ضرایب درصدی پرداختی از سوی بیمه شونده همچنین نیاز فرد طرح‌های مختلفی وجود دارد اما برای یکسال حدودا و بصورت میانگین حدود ۴ و نیم میلیون تومان خواهد بود که باید به‌صورت یکجا پرداخت شود. بیمه درمان شامل تخفیف و عدم خسارت نیست، یعنی اینکه اگر شما در طول یک سال از بیمه تکمیلی خود استفاده نکنید اینطور نیست که بیمه پرداز به شما تخفیف تمدید قایل شود.

بیمه تکمیلی مناسب چه کسانی است؟

برای استفاده از بیمه در محل کلینیک درمانی  و استفاده آنی از بیمه تکمیلی لازم است که به مراکز طرف قرارداد با بیمه مذکور مراجعه کنید. با دادن کد ملی و معرفی نامه از خدمات لازم بهره‌مند خواهید شد. اگر مجبور شدید در مراکزی که طرف قرارداد نیستند مراجعه داشته باشید، لازم است که بصورت فرانشیزی از بیمه استفاده کنید. فرانشیز به این صورت است که باید در محل هزینه درمان را از جیب خودتان پرداخت کنید و بعد از اینکه رسید پرداخت را از مسئول حسابداری دریافت کردید به یکی از شعب بیمه‌گذار بروید و با ارایه  شماره حساب و مدارک لازم منتظر باز پرداخت هزینه درمانی تان باشید.

کسانی که هزینه درمانی طولانی  دارند برای جبران هزینه‌های بیمه درمانی خود ناچار هستند که بیمه تکمیلی درمان را داشته باشند.

افرادی که خیلی مراجعه به پزشک ندارند، سالیانه در نهایت  یک چکاپ خون و سونو‌گرافی انجام می‌دهند. در نتیجه به نظر اقتصادی نیست اما از آنجایی که حادثه هیچ گاه خبر نمی‌دهد و هزینه های دارو و درمان بسیار سنگین و غیر قابل پیش‌بینی است، داشتن بیمه تکمیلی برای اکثریت افراد محبوب است. کارشناسان بیمه معتقدند که در طول یک سال شما نیازمند رفتن به دندانپزشکی و انجام آزمایشات چکاب‌های روتین‌های هستید.  بنابراین بیمه تکمیلی با توجه به هزینه‌ها لازم است.

در حقیقت خرید بیمه تکمیلی یک آینده نگری در روزهای سلامتی برای روزهای بیماری است. پس اگر به سلامتی خود فکر می‌کنید، باید به فکر بیمه هم باشید. چرا که بیمه تکمیلی می‌تواند یک ضامن برای شما باشد. بر اساس گزارش قبلی گسترش نیوز، شرایط بیمه تکمیلی بستگی مستقیم به نوع بیمه دارد.

نحوه دریافت هزینه

برای دریافت هزینه‌های پاراکلینیکی بیمه‌گذار باید کپی جواب را به همراه دستور پزشک معالج مربوطه به اداره‌ی بیمه ارائه کند. یکی از نکاتی که حتماً باید در نظر داشته باشید ارائه‌ی کپی جواب است و نه اصل جواب! زیرا اداره‌ی بیمه مدارکی را که برای دریافت هزینه ارائه داده‌اید به شما عودت نخواهد داد و به همین منظور بهتر است در هنگام ارائه‌ی اسناد، به جای اصل جواب کپی آن را به اداره بیمه ارائه کنید.

شرایط سنی برای بیمه تکمیلی انفرادی و گروهی دارای محدودیت است. محدودیت به این صورت است که برای افراد بالای ۶۰ سال این محدودیت بیشتر است. شرکت‌های بیمه شرایط مختلفی دارند که بر حسب سن افراد متغییر است و ثابت نیست.

افراد بالای ۶۰ سال باید یکسری از آزمایشات و معاینات را زیر نظر پزشک معتمد انجام دهند تا قرارداد با آنها منعقد گردد. بیشتر شرکت‌های بیمه افراد بالای ۷۰ سال را بیمه نمی‌کنند. در بیمه‌های تکمیلی گروهی بالای ۱۰۰۰ نفر محدودیتی برای سن بیمه شدگان وجود ندارد. در بیمه‌های تکمیلی گروهی کمتر از ۱۰۰۰ نفر، شرایط سنی برای افراد بالای ۶۰ سال اعمال می‌شود. یعنی افراد بالای ۶۰ سال برای استفاده از بیمه تکمیلی باید حق بیمه بیشتری پرداخت کنند. در غیر این صورت برای آن‌ها بیمه صادر نمی‌شود. بیمه گذار اصلی هم باید حداقل ۱۸ سال سن داشته باشد. بیمه‌گذاری که می‌خواهد فرزندان خود را بیمه کند باید این نکته را بداند که فرزندان پسر مجرد تا زمان تمام شدن تحصیل و مشمول شدن برای سربازی می‌توانند بیمه شوند و در غیر این صورت تا سن ۱۸ سالگی. فرزندان دختر هم تا زمان ازدواج یا اشتغال به کار می‌توانند از بیمه تکمیلی استفاده کنند. اگر بیمه شده اصلی در زمان بیمه نامه فوت کند، پوشش بیمه تکمیلی برای خانواده او ادامه پیدا می‌کند. البته در صورتی که حق بیمه خود را پرداخت نمایند.

حوزه تعهدات این بیمه ها چیست؟

در بیمه تکمیلی یک سری تعهدات و همچنین پوشش‌هایی در نظر گرفته شده است اما ماهیت این پوشش‌ها با هم فرق می‌کنند. تعهدات بیمه تکمیلی شامل جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Careجبران هزینه‌های اعمال جراحی‌های مهم مربوط به سرطان، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان  جبران هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین هزینه‌های پاراکلینیکی (اقدام‌های تشخیصی که برای سنجش میزان پیشرفت یا بهبود بیماری و اطمینان از احیای سلامتی بیمار انجام می‌شود) شامل هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن و آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی و... می‌شود.

فرانشیز بیمه درمان تکمیلی معمولا دارای دو فرانشیز ۲۰ و ۳۰ درصد است. البته اگر دارای بیمه پایه هم باشید و هنگام استفاده از خدمات درمانی، اطلاعات خود در بیمه پایه را هم ارائه داده باشید و مرکز درمانی بیمه پایه را بپذیرد، با توجه به مبلغ پرداختی بیمه پایه، در نهایت فرانشیز صفر می شود، یا مابه التفاوت فرانشیز و مبلغ پرداختی بیمه گر پایه، اعمال می گردد.

حداقل سن بیمه شده در این بیمه نامه صفر سال و حداکثر سن با احتساب مدت پوشش بیمه‌ای، ۷۰ سال است. هر چه سقف تعهدات یک بیمه بیشتر باشد، بیمه در صورت بروز بیماری و حادثه و خسارت، هزینه بیشتری می‌پردازد. پیشنهاد ما برای همه بیمه‌گذاران این است که بیمه‌ نامه‌ای با سقف پوشش بالاتر برای خود خریداری نمایند تا در صورت خسارت به درد سر نیافتند. همه شرکت‌های بیمه خدمات بیمه تکمیلی را ارائه نمی‌دهند.

سخن پایانی

در نهایت اگر با پزشک و بیمارستان زیاد سروکار دارید و یا اینکه شرکت و محل کار شما با تعرفه های گروهی بیمه یکساله تکمیلی را انجام می‌دهد استفاده از این نوع بیمه درمانی مکمل بسیار کمک کننده است اما اگر جز افرادی هستید که سر و کاری با بیمارستان و دارو درمان ندارید به‌نظر اقتصادی و منطقی نیست که بیمه مکمل درمانی داشته باشید. در زمان انتخاب بیمه توجه داشته باشید که چه نوع بیمه ای را انتخاب میکنید تا در زمان دریافت خدمات دچار مشکل نشوید.