جزئیات مهم درباره بیمه تکمیلی جدید فرهنگیان

در شیوه نامه اجرایی بیمه درمان تکمیلی سال ۱۴۰۱ آمده است که نظر به انعقاد قرارداد شرکت بیمه دانا با وزارت آموزش و پرورش از تاریخ اول تیر ۱۴۰۱ تا اول تیر ۱۴۰۲ بیمه‌گر در ازای انجام تعهدات بیمه‌گزار متعهد است هزینه‌های بیمه‌شدگان را جبران کند که در ادامه به برخی تعهدات مهم در بیمه جدید اشاره می‌شود:

هزینه‌های بیمارستانی:

بیمه شده در انتخاب مراکز درمانی طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد، مختار است.

الف) مراکز طرف قرارداد:

بیمه‌شده می‌تواند با انتخاب یکی از دو روش زیر و همراه داشتن مدارک مورد نیاز اعلام شده ، برای دریافت معرفی‌نامه و استفاده از خدمات مورد نیاز در مراکز درمانی طرف قرارداد اقدام کند.

روش‌های دریافت معرفی‌نامه:

استفاده از سامانه پذیرش آنلاین دانا و مراجعه به شعب سراسر کشور و دریافت معرفی‌نامه

- مدارک مورد نیاز جهت دریافت دریافت معرفی‌نامه:

الف) اصل کارت ملی

ب) گواهی پزشک معالج با قید نام و نام خانوادگی بیمار و ذکر نوع بیماری و تشخیص اولیه، اقدام تشخیصی یا درمانی لازم و نام مرکز پزشکی مورد نظر و تاریخ دقیق بستری

ج) تایید پزشک بیمه‌گر در خصوص برخی از اعمال جراحی

ب) مراکز غیر طرف قرارداد در صورت مراجعه به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد، بیمه شده باید پس از تسویه حساب با بیمارستان و دریافت صورتحساب و سایر ضمائم مورد نیاز را به شرکت بیمه دانا ارائه کند.

هزینه‌های دارو:

هزینه دارو‌های عمومی و تخصصی (ایرانی و خارجی)، مشروط بر تجویز توسط پزشک متخصص مرتبط و بر اساس فهرست دارویی مجاز کشور مازاد بر سهم بیمه‌گر پایه به ازای هر قلم دارو قابل بررسی و پرداخت هستند.

هزینه دارو بر اساس تعرفه شرکت بیمه‌گر در زمان انعقاد قرارداد پرداخت می‌شود و دارو‌های مکمل و تقویتی که جنبه درمانی آن‌ها محرز بوده و با دستور پزشک متخصص مرتبط مازاد بر سهم بیمه‌گر پایه قابل بررسی و پرداخت هستند.

دارو‌های گیاهی دارای پروانه ساخت با مجوز ساخت از وزارت بهداشت با دستور پزشک و ارائه سند پرداخت هزینه یا درج قیمت ریز دارو‌های بر روی نسخه و ممهور به مهر داروخانه و پزشک معالج مازاد بر سهم بیمه‌گر پایه قابل بررسی و پرداخت است.

- هزینه لوازم مصرفی - درمانی مانند اسکالپ وین، سرنگ، ست سرم، آب مقطر، آنژیوکت و ... به تعداد دارو‌های تزریقی تجویز شده قابل بررسی و پرداخت است.

- دارو‌های پوست و مو و دارو‌های ترکیبی در صورتی که جنبه درمانی آن بر اساس مستندات بیماری محرز باشد و جنبه زیبایی نداشته باشد، قابل رسیدگی و پرداخت است. همچنین دارو‌های خارج از تعهد بیمه‌گر پایه به ازای هر قلم دارو، در تعهد نیست.

هزینه‌های ویزیت:

هزینه ویزیت (پزشکان عمومی، دندانپزشکان عمومی، متخصص، فوق تخصص، روانپزشکان و کارشناسان و کارشناسان ارشد) پروانه‌دار و طبق تعرفه اعلامی وزارت بهداشت در بخش خصوصی و عمومی غیر دولتی، خیریه و دولتی قابل محاسبه و پرداخت است.

ویزیت کارشناس، کارشناس ارشد و PHD تغدیه در صورتی که جنبه درمانی داشته باشد طبق تعرفه مصوب وزارت بهداشت در بخش مربوطه قابل محاسبه و پرداخت است.

هزینه‌های دندانپزشکی:

هزینه‌های دندانپزشکی بر اساس تعرفه‌های مصوب مراجع ذی صلاح قابل محاسبه و پرداخت است.

هزینه‌های دندانپزشکی صرفا شامل کشیدن، ترمیم، درمان ریشه، جرم گیری و بروساژ، روکش و جراحی لثه (به استثنای جراحی زیبایی) است.

هزینه رفع عیوب انکساری چشم:

مشروط بر این که درجه نزدیک بینی، دور بینی، آستیگماتیسنم یا مجموع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم ۳ و یا بیشتر از ۳ دیوپتر باشد.

عینک (شیشه و قاب) و لنز تماسی طبی:

هزینه عینک و لنز تماسی طبی با تجویز چشم پزشک متخصص و با ارائه مدارک قابل محاسبه و پرداخت است.

- اروتز، پروتز و وسایل کمک پزشکی: کلیه اروتز‌ها مانند گردن بند طبی، مچ بند طبی، شکم بند طبی، زانوبند طبی، جوراب واریس، بریس که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج مرتبط و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر و با ارائه فاکتور معتبر از مراکز ارائه دهنده تجهیزات پزشکی و داروخانه‌ها قابل بررسی و پرداخت است.

تامین عضو مصنوعی و هزینه ویلچر، واکر و عصا که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج مرتبط و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر و با ارائه فاکتور معتبر از مراکز ارائه دهنده تجهیزات پزشکی و داروخانه‌ها قابل بررسی و پرداخت است. هزینه پروتز‌هایی که در حین عمل جراحی در بدن جاگذاری می‌شوند با ارائه فاکتور معتبر از مراکز تجهیزات پزشکی و تایید پزشک جراح و اتاق عمل بیمارستان همراه با مدارک بیمارستانی قابل بررسی و پرداخت است.

میزان حق‌بیمه و زمان ثبت‌نام بیمه تکمیلی

سیدسعید مقدم زاده، سرپرست اداره کل رفاه و پشتیبانی در بخشنامه ابلاغی به استان‌ها پیرامون اجرای بیمه تکمیلی جدید فرهنگیان در ۲۴ خرداد به موارد زیر اشاره کرده است:

در تفاهم نامه مذکور مقرر شد قرارداد کلیه رشته‌های بیمه‌ای از تاریخ اول تیر ۱۴۰۱ توسط شرکت بیمه دانا اجرا شود. براساس مفاد قرارداد بیمه درمان تکمیلی فرهنگیان، کلیه کارکنان شاغل (رسمی، پیمانی و قراردادی) به همراه افراد تحت تکفل آنان می‌توانند از تاریخ اول تیر ۱۴۰۱ با پرداخت حق بیمه ماهانه از مجموع مبلغ ۲/۷۵۰/۰۰۰ ریال (مبلغ ۹۱۶/۰۰۰ ریال برای هر نفر سهم کارمند و مبلغ ۱/۸۳۴/۰۰۰ ریال برای هر نفر سهم دستگاه) تحت پوشش قرار می‌گیرند.

- منظور از افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی عبارت است از فرزندان، همسر یا همسران دائمی بیمه شده اصلی و والدین تمامی کارکنان و همسر و فرزندان کارکنان اناث.

تذکر مهم: لازم به ذکر است حق بیمه ماهانه مربوط به والدین تمامی کارکنان و همسر کارکنان اناث شامل سهم دستگاه نمی‌باشد و حق بیمه مربوطه به صورت کامل از حقوق بیمه شده اصلی کسر خواهد شد.

- کارکنان سازمان‌های وابسته همچون سازمان پژوهش و برنامه ریزی آموزشی، نهضت سواد آموزی، سازمان توسعه مشارکت‌های مردمی، سازمان نوسازی، توسعه و تجهیز مدارس کشور، دانشگاه شهید رجایی، کانون پرورش فکری کودکان و نوجوانان و... همانند سنوات گذشته و به شرط تامین و پرداخت صددرصد حق بیمه می‌توانند تحت پوشش قرار گیرند.

- ادارات و مناطق آموزش و پرورش استان‌های کشور باید ترتیبی اتخاذ کنند تا کارکنان بتوانند حداکثر تا پانزدهم تیر امسال برای ثبت اطلاعات خود در سامانه شرکت بیمه مذکور اقدام و آن را مبنای کسر حق بیمه تعیین شده برای هر یک از بیمه شدگان قرار داده و پس از کسر حق بیمه مربوطه، آن را به حساب اعلام شده از سوی بیمه گر واریز کنند.

با توجه به عدم امکان تمدید مهلت ثبت نام ضروری است ترتیبی اتخاذ شود تا مراحل ثبت نام، انعقاد قرارداد استانی و... در مهلت مقرر (از تاریخ اول تا پانزدهم تیر) انجام شوند.

- کارکنان باید بدون حق انتخاب، همسر و فرزندان خود را تحت پوشش قرار دهند، در غیر این صورت امکان پوشش افراد گزینشی از سوی بیمه گر میسر نخواهد بود. مسئولیت پرداخت هرگونه اختلاف حق بیمه با تعداد بیمه شدگان به عهده ادارات کل آموزش و پرورش استان‌ها خواهد بود.

بدیهی است انعقاد هرگونه قرارداد با سایر شرکت‌های بیمه و خارج از توافقات اعلامی ممنوع است. همچنین نظر به اهمیت موضوع ضروری است در هریک از ادارات کل آموزش و پرورش و مناطق تابعه، مسئولین فناوری اطلاعات، کارشناسان دفاتر بودجه، کارشناسی امور مالی نهایت همکاری را در خصوص امور مربوط به قرارداد با مسئولین اجرایی قرار داد (ادارات رفاه و پشتیبانی) جهت اجرای مناسب آن به عمل آورند.