اختصاصی گسترش نیوز؛

بیمه تکمیلی فرهنگیان ۱۴۰۳ + جدول تعهدات

بیمه در واقع قراردادی بین بیمه گر و بیمه شونده است که در آن کارفرما از طریق بیمه تعهد می دهد که در صورت بروز حادثه، خسارات احتمالی جانی و مالی را پرداخت کند.

اقتصاد

از مهم ترین ملزوماتی که در مشاغل مختلف می توان به آن اشاره کرد بیمه است، تمام کسانی که در شرکت های مختلف مشغول به کار هستند چه خصوصی و چه شرکت های دولتی ملزم به بیمه شدن هستند و در صورت عدم این کار مشمول برخورد قانونی می شوند. یکی از بخش های مهم ارکان دولتی هر کشوری که باید از همان ابتدا بیمه شوند معلمان هستند. معلمان علاوه بر بیمه بازنشستگی؛ مشمول بیمه درمانی هم می شوند. بیمه درمانی هر سال یا هر چند سال یکبار عوض می شود و شرکت بیمه گذار عوض می شود.

بیمه فرهنگیان

هزینه درمانی فرهنگیان در پوشش بیمه پایه، بیمه تکمیلی و سهم بیمار از درمان است. بیمه پایه ای در نظر گرفته می شود، یک درصد مشخص ( مثلا۷۰درصد) را پرداخت می کند. تمامی ادارات و ارگان ها هر ساله برای بیمه تکمیلی کارمندان خود با یک شرکت ارائه دهنده خدمات بیمه ای، قرارداد می بندند. همانطور که گفته شد، شرکت های بیمه گر عوض می شوند و وزارت آموزش و پرورش به تازگی بیمه تکمیلی فرهنگیان را از سیستم صندوقی به مدل بیمه‌گری تغییر داده است. در قرارداد جدید، شرکت بیمه دانا به عنوان بیمه‌گر انتخاب شده و این شرکت با ۱۲ هزار مرکز درمانی همکاری دارد.

بیمه- فرهنگیان- تکمیلی

بیمه دانا

فرهنگیان باید به عنوان افراد بیمه شونده باید پش از زمان اعلام آمادگی شرکت بیمه گر، با مراجعه به سایت بیمه دانا افراد شاغل و تحت تکفل خود را در این سامانه ثبت نام و بیمه آنها را برقرار کند. افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی شامل: همسر قانونی، فرزندان کارکنان مرد، والدین تمام کارکنان و همسر و فرزندان کارمندان زن می‌شود.

فرهنگیانی که مایل به انصراف از قرارداد بیمه مکمل درمان هستند، لازم نیست اقدامی انجام دهند. در صورت عدم ثبت‌نام در سایت بیمه دانا، حق‌بیمه درمانی از فیش حقوقی تیرماه آنها کسر نمی‌شود. فرهنگیان نمی‌توانند به صورت انتخابی افراد تحت تکفل خود را انتخاب کنند. به عبارت دیگر باید همه فرزندان و همچنین همسر خود را تحت پوشش قرار دهند. مهلت ثبت‌نام در سامانه بیمه دانا تمدید نمی‌شود. مدت زمان ثبت نام در بیمه تکمیلی فرهنگیان معمولا بازه زمانی ۱ تا ۱۵ تیر است.

خدمات دندانپزشکی

بلافاصله یا چند ساعت بعد از ثبت نام در سایت بیمه دانا، امکان استفاده از خدمات بیمه ای برای فرهنگیان فراهم می شود. جالب است بدانید این بیمه به دلیل داشتن سابقه مثبت ذهنی و خدمات خوبش انتخاب شده است. بیمه تکمیلی دانا تنها در برخی موارد خاص محدودیت‌هایی دارد، از جمله عیوب انکساری چشم (۵ میلیون تومان)، عینک و لنز طبی (یک میلیون و پانصد هزار تومان) و دندانپزشکی (۶ میلیون تومان). در قرارداد جدید، ایمپلنت و ارتودنسی نیز تحت پوشش بیمه تکمیلی فرهنگیان قرار می‌گیرد. همچنین، هزینه‌های زایمان و نازایی در این قرارداد جدید بیمه فرهنگیان بدون سقف تعیین شده است. سهم بیمار از هزینه های بیمارستانی هم به ۱۰ درصد کاهش یافته است.

حق بیمه فرهنگیان

حق بیمه پرداختی فرهنگیان در سال ۱۴۰۲ به مبلغ ۳۹۵ هزار تومان برای هر فرد تعیین شده است. از این مبلغ، دو سوم معادل ۲۶۳ هزار تومان توسط دولت تأمین می‌شود و یک سوم باقی‌مانده، یعنی ۱۳۲ هزار تومان، سهم کارمند خواهد بود. حق‌بیمه ماهانه والدین تمامی کارکنان و همسر کارمندان زن به‌صورت کامل از حقوق بیمه‌شده اصلی کسر می‌شود. به بیان دیگر، دو سوم سهم دولت را هم کارمند باید بپردازد. مبلغ حق بیمه والدین برابر با ۳۹۵ هزار تومان است.

ردیف	تعهدات بیمه گر	سقف تعهدات	فرانشیز بیمار
۱	جبران هزینه‌های بستری، جراحی و اعمال جراحی Day Care، در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود، هزینه همراه بیمه‌شدگان بستری در بیمارستان کمتر از ۱۰ سال یا بیشتر از ۷۰ سال (مطابق آیین نامه ۹۹)	بدون سقف	%۱۵
۲	جبران هزینه‌های شیمی درمانی، رادیو تراپی و اعمال جراحی مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک ستون فقرات، کامانایف، پیوند کبد، کلیه، ریه، مغز استخوان، آنژیوپلاستی، کلیه اعمال اینترونشنال عروق کرونر و عروق داخلی مغز	بدون سقف	%۱۵
۳	جبران هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین	بدون سقف	%۱۵
۴	جبران هزینه‌های درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط: IUI، Zift، Gift، IVF، میکرواینجکشن	بدون سقف	%۱۵
۵	جبران هزینه جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگماتیک یا مجموع قدرمطلق نقص بینایی هر چشم ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد. سقف تعهدات برای هر دو چشم.	۵۰.۰۰۰.۰۰۰	%۱۵
۶	جبران هزینه‌های پاراکلینیکی گروه اول شامل: انواع رادیوگرافی، سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سی‌تی اسکن، انواع آندوسکوپی، ام‌آر‌آی، اکو کاردیوگرافی، انواع هولتر مانتیورینگ، آنالیز پیس میکر، EECPT، تیلت تست، استری اکو، دانسیتومتری، سنجش تراکم استخوان، آنژیو اسکن قلب و اکوی چشم، پزشکی هسته‌ای (اسکن‌های هسته‌ای و درمان رادیو ایزوتوپ)	بدون سقف	%۱۵
۷	جبران هزینه پاراکلینیکی گروه دوم شامل: تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی مانند (اسپیرومتری و RFT)، نوار عضله، EMG، نوار عصب MCV، نوار مغز EEG، خدمات تشخیصی یوروداینامیک، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب، هولتر فشار خون، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی، آنژیوگرافی چشم، پنتاکم چشم، پریمتری چشم، بیومتری، پاکی متری، خدمات تشخیصی قلبی و عروق شامل انواع الکتروکاردیوگرافی، نوار قلب	بدون سقف	%۱۵
۸	جبران هزینه‌های اعمال جراحی سرپایی مانند شکستگی، در رفتگی، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون، لیپوم، بیوپسی، گچ‌گیری، تخلیه کیست و لیزر درمانی	بدون سقف	%۱۵
۹	جبران هزینه پاراکیلینیکی گروه سوم و چهارم: انواع خدمات آزمایش‌های تشخیصی پزشکی به استثناء چکاپ، شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تست آلرژیک، ناهنجاری‌های جنین، تست‌های غربالگری شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین	بدون سقف	%۱۵
۱۱	جبران هزینه‌های پاراکلینیکی گروه پنج شامل: فیزیوتراپی، گفتار درمانی، کاردرمانی، طب سوزنی، کایروپراتیک، لیزر تراپی (پرتوان و کم توان)، مگنت تراپی	بدپن سقف	%۱۵
۱۲	جبران هزینه‌های ویزیت (طبق تعرفه‌های بخش خصوصی) و داروهای ایرانی، خارجی، مکمل و تقویتی مشروط به تجویز پزشک متخصص بر اساس فهرست دارویی کشور مازاد بر سهم بیمه‌گر پایه به استثنای مواردی که جنبه زیبایی دارد.	بدون سقف	%۱۵
۱۳	جبران هزینه خرید عینک طبی یا لنز تماس طبی با تجویز پزشک متخصص	۱۵.۰۰۰.۰۰۰	%۱۵
۱۴	جبران هزینه خدمات دندان پزشکی شامل کشیدن، ترمیم، درمان ریشه، جرم‌گیری و بروساژ، روکش و جراحی لثه، ارتودنسی و ایمپلنت (به استثنای جراحی زیبایی) برای هر نفر بیمه‌شده	۶۰.۰۰۰.۰۰۰	%۱۵
۱۵	جبران هزینه خرید سمعک صرفا برای ۱۰۰۰ نفر به استثنای دانش‌آموزان که از محل بیمه دانش‌آموزی پیش‌بینی شده است.	۱۵۰.۰۰۰.۰۰۰	%۱۵
۱۶	هزینه تهیه اروتز (تعرفه وزارت بهداشت)، تامین اعضای طبیعی و مصنوعی، ویلچر، واکر و عصا بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر	بدون سقف	%۱۵
۱۷	هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشک	بدون سقف	%۱۵

استفاده از خدمات بیمه تکمیلی فرهنگیان

افراد بیمه‌شده برای استفاده از پوشش‌ بیمه تکمیلی فرهنگیان می‌توانند به دو صورت اقدام کنند.

۱. مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد که به صورت برخط و آنلاین همه چیز به راحتی انجام میشود.

۲. مراجعه به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد که در این صورت،‌ ابتدا بیمه‌شده باید تمام هزینه‌های درمانی را پرداخت کند. پس از آن، برای دریافت سهم بیمه‌گر طبق قرارداد، باید به شرکت بیمه دانا مراجعه نماید.