انتشار گزارش نهایی سانحه فرودگاه ماهشهر

در این گزارش آمده است:

درپی وقوع سانحه مورخ ۱۳۹۸.۱۱.۰۷ هواپیمای MD۸۳ شرکت هواپیمایی کاسپین به هنگام فرود در فرودگاه بندر ماهشهر، اقدامات لازم جهت بررسی سانحه برابر با آئین‌نامه بررسی سوانح و حوادث هوایی مصوب هیئت محترم دولت انجام شده و براساس الزام ضمیمه شماره ۱۳ پیمان شیکاگو، بدین‌وسیله خالصه‌ای از گزارش سانحه به زبان فارسی و همچنین گزارش نهایی بررسی سانحه به زبان انگلیسی جهت اهداف پیشگیرانه و ارتقای ایمنی پروازها بطور عمومی در تارنمای سازمان منتشر می‌شود.

دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری درباره شرح مختصر سانحه در این گزارش آورده است:

پرواز برنامه‌ریزی تجاری شماره ۶۹۳۶ مورخ ۱۳۹۸.۱۱.۰۷شرکت هواپیمایی کاسپین با هواپیمای بوئینگ MD۸۳ به علامت ثبتEP-CPZ، در ساعت ۶: ۳۵ به وقت محلی از تهران به فرودگاه ماهشهر برنامه‌ریزی شده بود. پس از انجام هماهنگی‌های پرواز، این هواپیما با ۱۳۶ مسافر و هشت خدمه پروازی در ساعت ۶: ۴۲ دقیقه به وقت محلی از باند ۲۹ چپ فرودگاه مهرآباد به پرواز درآمده و پس از حدود ۵۰ دقیقه پرواز و اوج‌گیری تا ارتفاع ۳۲ هزارپایی، آماده فرود در باند ۱۳ فرودگاه ماهشهر می‌شود. در این زمان هدایت پرواز به عهده خلبان بوده و پس از فرود در ساعت ۷: ۳۶ به وقت محلی هواپیما از انتهای باند خارج شده و پس از برخورد با فنس حفاظتی از محیط فرودگاه خارج و در ابتدای بلوار اصلی ماهشهر به بندر امام خمینی (ره) در فاصله حدود ۱۰۰ متری باند متوقف شده است. تمامی ۱۴۴ سرنشین هواپیما در سلامت کامل از هواپیما تخلیه شده و با اعلام وقوع سانحه از سوی واحد برج فرودگاه، تیم‌های امدادی در اسرع وقت در محل حادثه حضور یافته و اقدامات مقتضی صورت پذیرفته است. فقط به دو نفر سرنشین آسیب اندکی وارد شده که نیازمند به اقدامات پزشکی خاصی نبوده‌اند.

همچنین یافته‌های سانحه در این گزارش اینگونه آمده است که پس از انجام تحقیقات متعدد و تحلیل اطلاعات به دست آمده و بازخوانی دستگاه‌یهای ثبت وضبط اطلاعات پروازی هواپیما در تهران، یافته‌های ذیل در نتیجه‌گیری سانحه مشاهده شده که در انتها منجر به خطای خلبان پرواز مبنی بر فرود نامناسب در باند فرودگاه شده است:

_ تغییر در برنامه پروازی خدمه پروازی توسط شرکت کاسپین در آخرین ساعات قبل از PICK UP به وجود آمده و اطلاع‌رسانی غیرموثردر خصوص تغییرات اعمال شده دربرنامه پروازی و تغییر مقصد درانتها موجب تاخیر کمک خلبان در واحد دیسپچ شده و خدمه پروازی توجیه کافی قبل از پرواز نداشته‌اند.

_ پذیرش مخاطره در خصوص حمل سوخت بیشترتوسط خلبان و دیسپچر برخلاف سیاست شرکت انجام پذیرفته که خود باعث زیاد شدن سرعت لازم برای فرود شده است.

_ سامانه پایش اطلاعات پروازهای شرکت هواپیمایی کاسپین (FDM) موفق به شناسایی رفتار مخاطره‌آمیز خلبان در خلال پروازها نشده است.

_ توافق‌نامه بین مرکز کنترل فضای کشور و فرودگاه اهواز در خصوص پروازهای ورودی به فرودگاه ماهشهر اجرا نشده و علاوه بر خبردار نشدن فرودگاه اهواز از پرواز فوق، کنترلر مرکز کنترل فضای کشور، پرواز را در ارتفاعی بالاتر از ارتفاع توافق شده (حداقل مسیر) تحویل فرودگاه ماهشهر داده است. مدیریت ضعیف ترافیک هوایی توسط کنترلر رادار مرکز کنترل پرواز مشهود است.

_ پس از رسیدن پرواز به نزدیکی فرودگاه، خلبان طرح ورودی پیشنهادی برای باند ۳۱ از طریق GODMO ۱E را نپذیرفته و تصمیم برای فرود در باند ۱۳ از طریق GODMO ۱F گرفته که همزمانی شرایط باد پشت (Tailwind) برای هواپیما، سرعت ملزوم اضافی با توجه به وزن آن و ارتفاع زیاد باعث شده تا سرعت فرود از مقدار تعیین شده ۱۳۵ نات به ۱۷۱ نات افزایش یافته که باعث از دست رفتن دو سوم طول باند می می‌شود.

_ ضعف مدیریت کابین خلبانان (CRM) و رعایت نشدن رویه عملیاتی هواپیما (SOP) در مرحله آخر پرواز باعث شده که انصراف از فرود انجام نشده و در انتها عملیات فرود نامتعارف با چرخ جلو بر روی باند انجام شود که در انتها به دلیل کم آوردن طول باند، هواپیما دچار سانحه شده است.

_ محصور بودن فرودگاه مابین یک جاده و خطوط انتقال برق صنایع پتروشیمی باعث رعایت نشدن مفاد آیین‌نامه دولت در خصوص احداث، توسعه، بهره‌برداری و مدیریت فرودگاه‌های غیرنظامی شده است.

باتوجه به اینکه وجود عامل انسانی خطای خلبان مبنی بر تصمیم‌گیری‌های مخاطره‌آمیز برای فرود نامتعارف در باند فرودگاه ماهشهر به عنوان علت اصلی وقوع سانحه شناخته شده است، با توجه به رهنمون مقام عالی وزارت راه و شهرسازی به منظور انجام اقدامات پیشگیرانه، شرکت هواپیمایی کاسپین همکاری خود را با خلبان با سن ۶۴ سال به اتمام رسانده و آموزش‌های لازم را جهت بازگشت کمک خلبان به فعالیت‌های پروازی مجدد انجام داده است.

سازمان هواپیمایی کشوری در پایان گزارش خود تاکید کرد: امید است تا با انجام پیشنهادات ایمنی مندرج در انتهای گزارش بررسی سانحه توسط نهادهای ذیربط، از وقوع سوانح و حوادث مشابه پیشگیری شود.